最近思い当たる事について、チェックをご記入ください。
あまり深く考えず、インスピレーションでお答えください。

気分が落ちこむことがある イライラしやすい 不安になることがある 飲みすぎたり、食べ過ぎたり、または無性に買い物したくなったりする時がある

最近思い当たる事について、チェックをご記入ください。
あまり深く考えず、インスピレーションでお答えください。

のぼせやすい ドキドキしたり、または動悸を感じることがある 寝つきが悪かったり、睡眠が浅い時がある めまいがある よく物忘れをする 記憶力の低下を感じる よく夢を見るような気がする 風邪をひきやすい 花粉症がある 生理がない／あるが、量がすくなくなった感じがする あざや内出血ができやすい トイレの回数、量に変化を感じる（多いまたは少ない） 尿漏れや、残尿感を感じることがある

最近思い当たる事について、チェックをご記入ください。
あまり深く考えず、インスピレーションでお答えください。

目の疲れを感じる 目が乾いたり、涙が止まりにくかったりする 耳鳴りがすることがある 人の話し声などが聞き取りにくく感じる 鼻水が出たり、詰まりやすい 舌が荒れやすかったり、舌先が赤くなりやすい 顔色が悪く感じたり、黄色っぽく感じることがある

最近思い当たる事について、チェックをご記入ください。
あまり深く考えず、インスピレーションでお答えください。

咳がでやすい 痰がからむことがある のどが弱く、痛くなったり、腫れやすい のどがいがらっぽかったり、声がかれやすい 喉や胸が、つまった感じがする時がある 呼吸がしにくく感じることがある 少し動くだけで息が上がってぜいぜいし、息切れすることがある 過去に喘息を患った経験がある

最近思い当たる事について、チェックをご記入ください。
あまり深く考えず、インスピレーションでお答えください。

胸からみぞおちのところで、詰まった感じがすることがある 胸が締め付けられる様な嫌な感じや、胸苦しさを感じることがある 胸や背中によく汗をかきやすい 胸焼けがする ゲップが出る 脇腹や胸（乳房辺り）が、張っていると感じる時がある

最近思い当たる事について、チェックをご記入ください。
あまり深く考えず、インスピレーションでお答えください。

お腹がよく痛くなる 空腹時でもないのにお腹がグルグルなることがある 食欲がない お腹がゆるくなりやすい 食後、眠くなることがある 食後胃がもたれたり、膨満感や、痛く感じることがある

最近思い当たる事について、チェックをご記入ください。
あまり深く考えず、インスピレーションでお答えください。

起床時に腰が痛いことがある　または　長時間同じ姿勢でいると腰が痛くなる 足腰が重かったり、だるくなりやすい よく浮腫む（特に足） 手足が冷えている 手のひらが熱く感じやすい 爪が割れやすかったり、線や凹凸がある